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家醫當好費用“守門人”

2019-02-11 10:39:06 來源:健康報

  □河北省黃驊市衛生計生局黨組書記、局長 王清彩

  自2017年以來,河北省黃驊市探索通過家庭醫生管醫保推進基層健康家醫當好費用“守門人” -健康資訊——國家健康門戶的思路和模式,促進了醫保費用的合理使用。2018年上半年度,黃驊市在滄州市19個統籌區域內,大病醫保基金使用率最低,縣域內住院比例最高。同時,基層醫療機構服務能力得到提升,群眾對基層醫務人員的滿意率也不斷提高。日前,黃驊市在國務院第五次大督查中作為典型經驗受到表彰。

  控費主要通過四個途徑

  家庭醫生主要通過提前預防、就醫引導、診療監督、醫療費用審核四個途徑實現控費。

健康资讯   主動預防,降低疾病發生率,立足長效控費。鼓勵家庭醫生通過為居民提供健康家醫當好費用“守門人” -健康資訊——國家健康門戶,轉變居民生活方式,提高居民健康素養和水平。黃驊市為每一個簽約居民量身定制個性化健康干預方案,對居民健康進行有效的健康家醫當好費用“守門人” -健康資訊——國家健康門戶。將可防可治的心腦血管、糖尿病等慢性病作為突破口,提前介入干預,讓居民“不得病、少得病、晚得病、得小病、早治療”,從而實現管醫保控費用的目的。為鼓勵家庭醫生做好篩查,財政投資為簽約居民投保健康家醫當好費用“守門人” -健康資訊——國家健康門戶意外險,早期發現居民腫瘤的家庭醫生可獲得1000元獎勵。

  精準轉診,引導有序就醫,強化路徑控費。開展健康家醫當好費用“守門人” -健康資訊——國家健康門戶師、全科醫生和高血壓防治等專題培訓,提高家庭醫生識別病種、選擇最合適的醫療機構的能力,實現精準轉診,增強了群眾對家庭醫生的依從性,促進了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度落實,達到了醫保費用合理使用的初步目標。

  全程參與,監督診療行為,實行過程控費。家庭醫生通過全程參與醫療機構診療過程和大額治療方案,對醫療機構診療行為進行監督,有效控制過度醫療現象,實現節約醫保費用的目標。為此我市著力加強信息化建設,打通數據共享和業務銜接通道,構建了從社區衛生服務中心到國家級專科醫院的四級醫療保障協同配合機制,健全統一的技術規范體系、統一的診療數據共享平臺、連續性的會診轉診平臺,為家庭醫生監督診療行為提供了信息支持。

  事后審核,監督醫保支出,實施監督控費。居民診療過程結束后,對居民診療過程發生費用進行審核,避免醫療機構不合理收費,達到節省醫保費用的目標。開發引入了醫保控費智審系統,發現異常診療行為和不合理收費,家庭醫生在手機App軟件系統上通過點擊“存疑”,提醒衛計和醫保部門,作為醫保費用報銷的參考依據。

  當好“守門人”有機制保障

  賦能:提升家庭醫生的素質能力。為了彌補家庭醫生團隊人數與服務群體人數的懸殊差距,黃驊市建立了健康大數據家醫當好費用“守門人” -健康資訊——國家健康門戶平臺,對居民的健康狀況進行評估。家庭醫生根據評估結果篩選出重點家醫當好費用“守門人” -健康資訊——國家健康門戶人群并制定跟蹤式健康家醫當好費用“守門人” -健康資訊——國家健康門戶方案,通過手機App鬧鐘式提醒飲食、用藥、運動、監測等方式,對居民健康進行有效的健康家醫當好費用“守門人” -健康資訊——國家健康門戶。

  與中國健康促進會合作,開辦健康家醫當好費用“守門人” -健康資訊——國家健康門戶師培訓班,首批從全市22個基層醫療單位篩選出203名醫務人員全程參加培訓,150余人通過了國家衛健委健康家醫當好費用“守門人” -健康資訊——國家健康門戶師職業資格認定。開展全科醫生培訓,與上海健康家醫當好費用“守門人” -健康資訊——國家健康門戶學院聯合開展繼續教育針對家庭醫生進行系統的全科培訓;與國家心血管病中心等專門科研機構開展高血壓防治等專題培訓,提高家庭醫生業務水平和識別病種的能力,實現精準轉診。

  賦權:明確家庭醫生的職責權力。明確家庭醫生開展全人群簽約、全人群健康評估、分層家醫當好費用“守門人” -健康資訊——國家健康門戶、高危人群重點干預的職責,為每一個簽約居民量身定制個性化健康干預方案,提升居民參與預防獲得感。推行全程跟蹤服務,家庭醫生全程參與醫療機構診療過程和大額治療方案,依據轉診指征指導居民精準轉診,全程監督上級醫療機構診療行為。創新醫保監管機制,賦予家庭醫生監管醫保付費的權力,對簽約居民在二級以上醫療機構的診療行為進行全程監督,做到事前審核、事中參與、事后監督。

  激勵:強化家庭醫生的激勵考核。實行家庭醫生按簽約人頭總額付費,家庭醫生通過改善居民健康、監控診療行為引起的醫保費用節余按比例獲得獎勵;家庭醫生健康家醫當好費用“守門人” -健康資訊——國家健康門戶服務費列入公共衛生經費予以保障。由衛計、醫保、財政、商業保險等多方協同,從預防保健、基層首診和雙向轉診執行、醫保控費、居民健康改善、簽約服務質量等角度進行考核評估,作為家庭醫生評先評優、晉職晉升的依據。為家庭醫生提供職業發展通道,探索在鄉鎮衛生院或社區通過評選設立一個首席家庭醫生,對優秀家庭醫生給予表彰獎勵。

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