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知情同意是否已流于形式?

2019-01-28 17:06:56 來源:健康報
  歷經30多年的發展,知情同意原則在臨床實踐中還面臨著哪些障礙,醫患雙方對知情同意有著怎樣的認知?為了對這些問題有一個全面、清晰的了解,廣州醫科大學衛生管理學院陳化教授團隊從醫患對比的視角對知情同意進行了為期一年的調查研究,對其背后的原因進行了全面理性的剖析,并就“強化知情同意實踐的對策”提出了建設性意見。——編者

  自20世紀80年代至今,知情同意在我國經歷了從簡單同意到知情同意的變遷,在告知義務方面則經歷了從“弱告知”到“強告知”的發展。從《醫療機構管理條例》《醫患糾紛處理與預防條例》,到《執業醫師法》《侵權責任法》等,知情同意在部門規章、衛生法規中的制度建設日趨完善。然而,醫生與患者作為臨床實踐的參與主體,基于各自身份角色、知識水平、信息能力等方面的差異,對于知情同意的認知也存在不同。為此,我們通過對北京、太原、廣州等地醫務人員與患者的問卷調查,從醫患對比視角對知情同意進行了實證研究。



  在告知內容上, 醫務人員依然停留在“家長主義”的傳統思維中,即主要告知疾病及診療,而未真正樹立“全面告知”的理念

  經過近40年改革開放的洗禮、社會發展和權利啟蒙,社會對于患者權利有了理性認識,但是醫患雙方依然存在顯著差異。調查中,48.2%的患者了解知情同意,19.6%的強調患者的權利主體性,39.6%認為知情同意的目的是尊重患者的權利。相比較而言,醫務人員對于知情同意的認知度比較高,對于其目的也有比較全面的認識。多數醫務人員已經形成了較強的患者權利觀念,但基于患者權利意識與權利能力的不足,對于患者自主決策并不完全認同。

  就知情同意的臨床實踐情況看,在中國語境下呈現出注重以家庭模式為主的多元化特質。知情同意是告知與同意的復合體,在實踐中分解為兩個過程。對于病情的告知,多數患者傾向于患者獨享模式或患者與家屬任選模式,但家屬依然是告知的不可或缺的對象;對于診療護理、醫療差錯相關信息,多數患者要求告知。在同意方面,家屬成為同意的主體,只有1/3的病人傾向于自己同意。此外,告知與同意分離的情況依然存在。

  從臨床醫生視角看,不論是一般情況,抑或特殊情況,“患者與家屬”成為醫務人員告知的首要選擇。在告知內容上, 醫務人員依然停留在“家長主義”的傳統思維中,即主要告知疾病及診療,而未真正樹立“全面告知”的理念。在臨床實踐中,單獨由患者簽字的情況是少數。這說明:其一,知情同意權的患者“獨享模式”在實踐中并未廣泛開展,與患者的自主權要求具有差距;其二,從知情到同意,甚至到醫療決策,家庭對于醫務人員的影響不斷增加。

  知情同意在我國實踐中,存在認識不到位、流于形式等問題

  從理論上說,知情同意的主體是患者個體,但是基于我國家文化傳統,以及家庭對患者經濟支持、醫患糾紛等現實考量,現階段,知情同意在我國的實踐異于西方的個體主義模式,也不同于傳統的家庭主義模式,而是一種介于二者之間、以個人為主與家庭支持的模式。就我國目前的知情同意實踐情況而言,依然存在諸多不足。

  1.醫患雙方對于知情同意均認識不到位

  知情同意顛覆并解構了傳統醫療模式中醫生的單一主體性,凸顯了患者在醫療實踐中的自主性。在知情同意過程中,醫生與患者均以主體性身份參與醫療關系,醫患間的統一性構成了知情同意的主體間性。從信息告知到理性決策整個過程,彰顯了醫患雙方平等性。但是在我國當下的醫療實踐中,醫患關系呈現為一種傳統與現代的斷裂特征——權威主義,它既非傳統的家長主義模式,亦非現代意義上的民主平等模式。

  同時,醫患雙方對于知情同意均存在認識不到位的問題。調查顯示,患者對于知情權的認知度不夠,不了解甚至沒有聽說過的超過半數(占51.8%),認為知情同意是為了“保護醫患雙方”的比例達36.0%;醫生對于替代醫療的告知,以及拒絕接受醫療的風險與受益(52.2%)的告知,都不夠充分。

  2.權利主體變為家庭主義

  我國傳統的醫患關系并非醫生與孤立的病人的直接關系,更多情況下是醫生與作為整體的患者家庭之間的關系。在這種語境下,知情同意實踐更多的是表現為家庭主義范式,即家庭作為知情的主體做出臨床決策,并由家屬代表在知情同意書簽字授權。從某種程度上而言,這種模式遮蔽了患者作為知情同意主體的角色。通常情況下,醫生首先要告知患者家屬相關病情,患者的臨床決策大多由他的家庭來承擔。調查發現,在履行知情同意方面家屬簽字的比例達到20.8%,多于個人的15.5%。

  3.知情同意流于形式主義

  知情同意是對患者自主權、人格與自由的尊重。但在中國語境中,一些醫院知情同意的實踐走向了形式主義,片面追求程序上的合法性,甚至遺忘了醫療行為的終極價值。在告知方面,簡化方式,告知不充分,甚至放棄告知義務,忽視了患者對信息的理解;在同意方面,簡化為患者或家屬的“是”與“否”的表態與簽字。究其原因,一方面,是由于社會公眾包括醫患雙方對知情同意的認知與接納并不全面;另一方面,是由社會轉型期醫患關系緊張、信任缺失所致。

  提升知情同意,需醫患雙方共同努力、達成共識

  知情同意在我國的制度建構已基本完成,醫學模式正發生深刻的變化,“以病人中心”的理念深入人心。社會現代性的發展與社會流動分化的加速,推動個體從其原有的家庭框架中抽離出來,患者權利意識逐步強化,個體參與醫療決策的意愿日益強烈。這些都推動著知情同意在我國更好地實踐。與此同時,提升知情同意也需要醫患雙方共同努力、達成共識。

  第一,醫方履行告知說明義務,提高溝通能力。溝通能力是醫務人員的重要技能。對于影響患者知情同意權的障礙與出路的調查表明,42.7%的醫者選擇“醫務人員溝通能力不足”,64.5%認為需要提高“溝通能力”。面對患者知情不同意的情況,醫務人員更應加強溝通。調查證實,有34.0%的患者經和醫生溝通后會按照醫生的意見辦, 這為醫生和患者的溝通交流發揮作用留下了空間。為此,醫務人員需要加強醫患溝通技能的系統性學習,增強溝通意識,提高溝通技能。

  第二,提升患者的決策能力,提高患者醫療決策的參與度。有效同意離不開患者的積極參與,而患者的決策能力是他們參與臨床決策的必要條件。所謂決策能力是指患者根據醫務人員告知的“實質性信息”,按照自己的真實意愿理性做出臨床選擇的能力。其中,對于風險的理解能力是決策能力的核心要素。《貝爾蒙報告》明確闡述了知情同意中理解的重要性:“信息傳達方式以及在什么情況下傳達信息與信息本身同樣重要。” 只有達到了實質性理解,患者才能更多地參與到臨床決策中,做出的同意才是有效的。

  第三,合理界定家庭在臨床決策中的定位,通過倫理咨詢解決決策中的沖突。在我國的文化中,家庭在醫療與社會生活中發揮著不可忽視的作用。知情同意是現代性的產物,在現代性的社會語境下,家庭模式也必須作出相應的范式轉換。我們不反對家庭在醫療決策中發揮作用,但是家庭參與不能剝奪患者的權利,而是要幫助醫務人員更好地實現患者的利益訴求。現實中,不排除家庭決策與患者的利益會發生沖突,這時可通過臨床倫理咨詢解決。

  第四,完善知情同意制度建設,推進醫療共同決策。知情同意制度在我國歷經30多年的發展已取得很大進步,然而有時不免流變為形式主義與醫療家長主義。

  事實上,知情同意不僅是倫理范疇,其踐行更需要法律制度支撐。《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》(2017)與《醫療糾紛預防與處理條例》(2018)進一步明確了知情同意的具體形式以及例外情況,這有助于推動知情同意的臨床實踐。此外,還應推進醫療共同決策,這有助于醫患信息交流,分享彼此價值與平等對話,從而為知情同意的落實營造有利的溝通模式。

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